各县（市、区）卫生健康局，漳河新区卫生健康服务中心，屈家岭管理区社会事务局，委直属各医疗卫生机构：
为深入推进健康荆门建设，让群众在家门口“零距离”享受优质健康服务，根据《中共荆门市委组织部关于持续开展“敲门行动”的通知》（荆组通〔2023〕6号）要求，结合省委广泛开展美好环境与幸福生活共同缔造活动和市委关于“提能力、转作风、抓落实”活动安排部署，市卫生健康委决定在全市范围内持续广泛开展“健康敲门行动”，为群众提供全方位、全周期、全过程的健康管理服务。现就有关事项通知如下：
一、服务主体
“健康敲门行动”服务机构为：全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等。服务人员为：各地组建的家庭医生团队成员；城市医联体、县域医共体内二级及以上医疗机构医务人员，按照所属家庭医生团队，分区包片下沉参与敲门服务。
二、工作内容
（一）敲门建立台账
各地、各基层医疗卫生机构以前期建立的居民健康电子档案和脆弱人群管理服务台账为基数，通过走村入户等方式，对辖区内居住的全人群，进行“敲门”健康摸排，做到村不漏户、户不漏人，及时查漏补缺，全面摸清辖区居民健康状况，建立健康服务台账。
（二）分类健康评估
根据辖区人员情况，由家庭医生服务团队进行健康风险程度预判，分为三个等级：高风险、中风险、低风险人群，分别用“红、黄、绿”进行标记。
1.红色高风险人员：孕产妇、0-3岁婴幼儿、65岁以上独居或失能老人、残疾人等脆弱人群；特殊疾病患者（肿瘤、血液透析、免疫功能缺陷、精神障碍等）；基础疾病（包括心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、高血压、慢性肾病等）不稳定的人员。
2.黄色中风险人员：无基础疾病的65岁以上老年人、基础疾病稳定的人员。
3.绿色低风险人员：身体健康人群。
（三）落实健康服务
1.开通健康咨询热线。各基层医疗卫生机构或家庭医生服务团队，将电话或微信等联系方式向辖区居民公开，村卫生室在去向公示牌上公布村医电话，确保辖区居民有健康需求时能及时联系，提供健康咨询或医疗救助服务。
2.开展健康知识宣教。通过健康宣传栏、健康知识讲座、发放健康“知晓卡”等多种形式，定期免费向辖区居民推送有针对性的健康信息。重点从健康知识普及和健康行为促进两个方面，加强慢性病防治健康教育。
3.开展健康体检服务。乡镇卫生院、社区卫生服务中心对辖区65岁以上老年人每年组织开展一次健康体检，包括测量体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围以及皮肤、浅表淋巴结与心脏、肺部、腹部等常规检查和血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能以及心电图、腹部B超检测等辅助检查。
4.开展健康随访服务。对不同类别的建档对象提供有针对性的上门健康随访服务，制定健康改进目标并在下一次随访时评估进展。重点开展高血压患者血压测量、糖尿病患者空腹血糖测量、严重精神障碍患者病情变化评估、肺结核患者规范服药指导、孕产妇产后访视、0-6岁儿童生长发育指导等。
5.开展用药指导服务。按照长期处方管理有关规定，对符合条件的慢性病患者，由基层医疗卫生机构提供不超过12周用药量的长处方服务。
6.开展协助转诊服务。对病情变化超出基层医疗卫生机构服务范围的对象，要帮助对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先提供转诊服务。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各地卫生健康局主要负责同志要扛起“第一责任人”责任，同时安排一名班子成员具体负责“健康敲门行动”的实施和推进，其他班子成员根据分工主动认领任务、抓好落实。各基层医疗卫生机构要切实落实主体责任，合理调配人员力量，提高“健康敲门行动”的工作实效性。
（二）加强能力提升。各地要推动紧密型县域医共体建设，加大对基层医疗机构的帮扶，深入开展“优质服务基层行”活动，加大基层卫生人员培训，加强基层特色科室建设，落实乡村医生待遇，综合提升基层医疗卫生机构服务能力，增强群众对“健康敲门行动”的认可度。
（三）加强工作统筹。开展“健康敲门行动”要与家庭医生签约服务、落实基本公共卫生服务项目和心脑血管疾病一体化防治工作等相结合，按照群众自愿原则，将符合条件的敲门对象及时纳入家庭医生服务范围，应签尽签。同时，积极发挥移动医疗服务车、智能健康服务包作用，开展慢性病筛查和管理，按规范落实基本公共卫生服务项目，推进基层医防融合发展。
（四）加强总结宣传。各地各单位注重在“健康敲门行动”一线发掘典型事例，对服务质量好、群众认可度高的基层医疗卫生机构、家庭医生服务团队或医务人员，要树立先进典型模范，各类表彰和评优评先适当倾斜。要注重总结好的工作经验和做法，归纳工作案例，广泛开展宣传报道，提高全社会对“健康敲门行动”的满意度。从4月起，各地每月将“健康敲门行动”工作月报表和先进典型、工作经验等报市卫生健康委。
联系人：王文汇，联系电话：0724-2331375。
荆门市卫生健康委员会
2023年3月23日
关于开展荆门市“健康敲门行动”的通知.pdf